Registration Form

Isilah formulir dibawah ini dengan data anda yang sebenarnya, Kotak isian dengan tanda (*) wajib diisi.

FORMULIR PENDAFTARAN ANGKAT SUMPAH PROFESI TENAGA SANITASI LINGKUNGAN


(Hanya berlaku untuk tenaga sanitasi lingkungan lulusan D3/D4 Kesling/Sanitasi, SKM Peminatan Kesling dan S.KL. Bagi yang berlatarbelakang SKM Peminatan Kesling atau S.KL wajib menandatangani pernyataan kesediaan mengikuti sertifikasi kompetensi)
Nama lengkap (tanpa gelar) *
Full name
Gelar depan
Prefix tittle
Gelar belakang
Suffix tittle
No KTP *
ID number
Agama
No. KTA HAKLI
Email *
Email
ex : example@mail.com
Telepon
Phone Number
Mobile Phone/WhatsApp *
Mobile Phone
Anggota Daerah *
Branch member
Diisi hanya untuk anggota selain anggota mohon di abaikan
Anggota cabang *
Metode Pembayaran